보험

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보험사로부터 고지의무위반이라는 통보와 보험금 지급거절을 당하였다면?

지급거절의 이유가 납득할 수 없고 억울하신가요?

보험을 가입 할 때 '고지 의무'라고 해서 가입하는 보험소비자가 보험 약관을 확인하고 서류에 확인을 하게 됩니다.

살펴보면 '보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 않거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 일정 기간 안에 그 계약을 해지할 수 있다.'는 내용입니다. 따라서 자신의 지난 질병이나 과거 병력들, 현재의 건강상태 등을 보험회사에 알려주어야 하는 의무를 말합니다. 이것에 대한 내용을 충분히 고지하고 보험을 들어야 나중에 관련 이력으로 인한 건강 악화 또는 질병이 발생되었을 시 별다른 문제가 발생하지 않는 것인데요.

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보험 약관을 보면 자신의 건강 상태나 과거에 큰 병력을 앓았던 이력이 있는 보험소비자는 이와 관련된 질병 또는 병력에 관해서는 보험금 청구를 하지 않는 조건도 포함되어 있습니다. 그러나 이와 같은 상황을 충분히 고지하지 않고 보험 계약을 체결한 후 꼬박꼬박 보험료를 납입했는데 사고나 질병이 발생되어 보험금을 청구 하였으나 보험금을 지급 받지 못하거나 보험 계약 해지 또는 반대로 보험사로 부터 보험사기로 몰려 형사처분을 받게 되는 경우도 있습니다.

예를들어, 보험 고지의무위반으로 억울한 상황에서 소송을 제기해 승소한 사례 몇 가지를 이야기해 보겠습니다.

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1. 보험 고지의무위반 사례

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A씨는 왼쪽 옆구리 통증으로 00병원에 내원하여 복부초음파 검사를 받고 좌측 하부요관 결석 쇄석술을 시행받았습니다. 당시 병원에서는 A씨의 복부초음파 검사상 중등도지방간, 알코올성 간질환으로 인한 간경변증 의심 소견으로 간 관련 검사를 권유하였으나 A씨는 내과적 검사를 더이상 원치 않아 검사를 받지 않았습니다.

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그후 3개월이 지나고 A씨는 술을 마시고 피로감을 느껴 XX병원에 내원하였고 간 CT 검사 결과 '간경화와 복수, 비장 종대는 없음'으로 확인되었으며, '알코올성 간염, 고혈합'의 진단으로 15일간 약물치료를 처방받고 술을 끊도록 안내받았습니다. 당시, B형간염 항체 검사를 받았는데, 그 다음날 B형간염 항체 확인 결과 활동성으로 판명 되었습니다. 그 후 2년 경과 후, A씨는 D병원에서 간세포암종으로 진단을 받았고 B보험사에게 보험 계약에 따라 암 진단비 등의 보험금을 청구하였습니다.

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B보험사는 A에게 내용증명으로 "A가 예전 00병원에 내원하여 복부초음파 검사상 중증도 지방간, 알콜성 간질환에 의한 간경화(의증) 소견으로 내과적 검사(간기능 검사)권유를 받았으나 받지 않고, 3개월 지나 XX병원에 내원하여 간기능검사상 B형 간염항원 양성에 간기능 수치 상승 등의 이유로 약물을 처방 받은 이력이 있음에도 보험 계약을 체결하면서 보험사에 이를 고지 하지 않아 보험 계약을 해지한다"고 통보하였습니다.

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2. 보험 고지의무위반 사례

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C보험사가 주장하는 고지의무의 내용은 '두통, 열공성 뇌경색'인데 A씨는 경부염좌, 요부염좌, 뇌진탕, 양측 슬관절부 좌상, 양측 족관절부 염좌, 다발성 좌상이라는 병명하에 B병원에 입원 치료를 받았으며 입원시 두통을 호소하여 신경외과에서 두부 CT 및 MRI 시행결과 외상성 병명은 없고 진구성 열공성 뇌경색 소견이 있었으나 외상과 인과관계가 없고 특별한 치료를 요구하지 않아 열공성 뇌경색에 대해서는 환자나 보호자에게 고지할 필요가 없다고 판단하여 염좌 및 좌상에 대해서만 약물 치료와 물리치료를 시행하였다고 기재되어 있었습니다.

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위와 같은 두 사례는 보험사로부터 고지의무위반이라는 통보를 통해 보험금 지급거절을 당하였습니다. 그러나 억울한 사항의 의뢰인들은 한수로 전문가와의 상담을 통해 소송을 진행하게 되었고 위와 같은 사례에서 보험회사가 해지를 주장하게 된 경위와 A씨의 주장인 고의 또는 중과실이 없음을 주장하여 전부 승소하였습니다.

보험사로부터 갑작스런 고지의무위반이라는 통보를 받고 억울하신가요? 자신의 잘못이 아님에도 고지의무위반이라는 통보에 확인해보니 고지의무위반에 해당되는 사항이신가요? 당혹스럽지만 위와 같은 상황에서 자신의 억울한 상황을 주장하고자 하나 막막하신가요? 한수로는 보험 전문 로펌으로 보험사와의 분쟁, 보험금 지급거절에 관한 다수의 소송을 통한 승소 경험으로 효과적인 해결책을 제시해드리도 있습니다. 한수로의 전문가가 의뢰인 상황에 맞는 1:1 맞춤 법률상담서비스를 진행하오니 문의해주세요.