보험

살아생전 갑작스러운 사고나 질병에 대비하고자 보험에 가입하였으나 사망 후 유족이 청구한 사망보험금을 보험사로부터 면책 처분을 받아 지급거절이 되었다면 어떻게 대응해야 하는지 알고 계시나요? 보험 약관상 면책 처분으로 인해 사망보험금을 줄 수 없다는 보험사의 완강한 입장에 맞서 앞으로 어떻게 대응해야 하는지, 어떠한 경우 면책 처분에 해당되는 것인지, 해결 방법은 무엇인지 알아보도록 하겠습니다. 또한 이와 같은 사망보험금 지급거절로 인해 한수로에서 진행한 소송 사례를 살펴보도록 하겠습니다.

 

 

보험금 지급하지 않는 사유

보험자인 보험회사는 보험 계약에 따라 보험금 지급의 의무를 지고 있습니다. 만약 사망을 담보하는 보험에 가입하였다면 사망 시 사망보험금이 지급되는 것인데요. 보험사는 사망을 일반사망, 재해사망, 질병사망, 상해사망으로 분류해 사망보험금을 지급하고 있습니다. 그러나 보험 계약 시 유의하셔야 하는 점이 있는데 해당 사망이 어떠한 경우에 포함되는 것인지 청구자의 명확한 구분이 필요로 되며 사망의 원인을 명확히 규명하지 않으면 사망보험금을 받지 못할 수 있습니다. 예를 들자면, 질병 사망보험의 경우 사망의 원인이 상해라면 질병사망보험금에 해당되지 않으므로 보험금을 지급받지 못합니다. 또한 재해사망이지만 보험사가 사망의 원인이 망인의 기저질환에 의한 기존 지병이 악화되어 사망에 이르게 되었다고 주장해 재해사망보험금이 지급거절당하는 경우가 있습니다. 이러한 경우엔 법률적인 전문가와의 상담을 통해 해결책을 찾아보시는 방법이 가장 좋습니다.

 



약관상 보험금을 지급하지 않는 이유

피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 사망보험금을 지급하지 않습니다. 예를 들어, 자살의 경우 고의에 의한 사망으로 보고 있기 때문에 보험사에서는 사망보험금을 지급하지 않고 있습니다. 다만 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 사망에 이르게 되었다면 재해로 보아 사망보험금을 지급하고 있습니다. 또한 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우, 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 보험금을 지급하지 않습니다.

​

​

또한 손해보험사의 경우 상해사망인지, 질병사망인지 사망의 원인을 정확히 규명하지 않으면 사망보험금을 지급받지 못합니다. 약관상 명확한 사망 원인 규명이 필요로 되기 때문에 사망 원인을 두고 분쟁이 가장 많이 발생되는 부분입니다.

​

 

분쟁 시 해결 방법은 무엇인지

보험사와의 분쟁 발생 시 보험 약관 기준을 준수하는 보험사와의 분쟁은 해결점을 찾기가 가장 어렵습니다. 또한 보험 계약 시 보험 증권이 중요한데 체결된 보험 증권은 체결된 계약 내용을 파악할 수 있는 것이기 때문에 계약자가 해당 약관 미숙지로 인한 분쟁이라면 더욱 분리한 상황입니다. 따라서 법률적인 전문가와의 상담을 통해 해당 사건의 해결점을 찾아보는 방법이 가장 좋으며 최종적으로 소송을 통해 진행하여도 합리적인 보상이 이루어질 수 있는 방법을 찾는 것이 가장 중요한 부분입니다.



한수로가 진행한 사망보험금 청구 소송 사례

망인 A 씨는 피보험자를 본인, 보험수익자를 법정상속인, 일반 상해 시 보험금을 1억 원으로 정한 'OOO 보험'에 계약을 체결하고 보험료를 납부하였습니다. 이 사건 보험 계약의 내용인 약관 제15조에는 '피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 사망하였을 때 보험수익자에게 보험금을 지급한다.'라는 취지가 규정되어 있습니다.

​

​

망인 A 씨는 사망 당일 집 근처 사우나 남탕에 입장한 후 같은 날 다른 손님에 의해 남탕 건식 사우나 안쪽 구석에서 천장을 바라보고 누운 자세에서 피부가 모두 벗겨진 상태로 사망한 채 발견되었습니다. 부검 결과, 망인을 검안한 의사는 피부 손상은 사후 온열 손상에 의한 것이며 혈액검사와 심장 질환의 병력이 있다는 유족 진술에 따라 심혈관계 질환에 의한 심장사로 추정된다는 소견을 냈습니다. 이에 경찰서는 위 소견 및 수사 결과를 종합하여 범죄 혐의 없다는 이유로 내사 종결 처리하였습니다.

​

​

여기서 분쟁이 발생된 부분은, 보험사는 기저질환에 의한 질병 사망으로 보았고 유가족은 예전 질환을 앓은 적은 있었으나 사망할 당시에는 건강을 잘 유지한 상태였으므로 질병 사망이 아니라 반박했습니다. 그러나 보험사는 상해 사망에 해당되지 않으므로 사망보험금 지급을 거절하였습니다. 분쟁을 좁히지 못한 유가족은 상담을 의뢰해왔고 이 사건을 맡은 법무법인 건우의 한수로는 소송을 통해 분쟁의 쟁점에 대한 반박 증거물 제출과 명확한 의견 제시를 통해 최종 법원의 판결을 통해 승소하여 보험금을 배상받을 수 있었습니다.

 



법무법인 건우의 한수로는 교통사고 · 보험 전문으로 다수의 승소 경험을 통해 의뢰인의 고민을 해결해드리고자 전문가와의 1:1 무료법률상담을 진행하고 있습니다. 한수로는 의뢰인의 입장에서 해결책을 찾아드리고자 최선을 다해 상담해드리고 있습니다. 교통사고 · 보험 사건으로 인해 제대로 보상을 받고자 고민하고 계신다면 한수로 전문가와의 상담을 통해 확실한 해결책을 찾아보시기를 바랍니다.

​